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支气管异物的治疗方法有哪些

2014-05-30 12:09:54      家庭医生在线

气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症,异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内,引起声嘶、呼吸困难等,右支气管较粗短长,故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。那么,支气管异物的治疗方法有哪些?

气管支气管异物应及时诊断,尽早取除,保持呼吸道通畅,防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

1。异物取除

(1)气管异物:可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取,钳取失败,可在支气管镜下钳取异物。

(2)支气管异物:用直接法或间接法导入支气管镜,用钳子夹持后取出。直接法适用于成人,间接法适用儿童。

①直接法:自口正中进镜,以悬雍垂、会厌为标志,挑起会厌,暴露声门。将镜远端斜面转向左侧,在镜内只见左侧声带。进声门,将镜转回原位,然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。

②间接法:即先以直接喉镜挑起会厌,暴露声门,再将支气管镜经直接喉镜内插入气管,然后取出直接喉镜,使支气管镜继续下行检查。目前,硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物,可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性:

①不宜用于小儿,因小儿气道较狭小,纤维支气管镜为实心无通气结构,使用此法影响小儿呼吸道通畅;

②纤维支气管镜钳结构细小、精致,体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物,需先行气管插管,以防声带损伤(针、钉类),或异物于声门下滑脱、嵌顿。

2。并发症治疗

(1)因异物致心力衰竭时,应酌情用强心药物,在心电监护下、及时取出异物。

(2)有严重气胸、纵隔气肿时,应及时引流。

(3)呼吸道有继发感染,应用足量有效抗生素。

3。异物取出术的有关问题

(1)麻醉的选用:异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多,如患者安静,呼吸道松弛,无频繁的刺激性咳嗽,取异物时减少许多困难,而且不易损伤气管、支气管黏膜,尤其利于保护声带。 目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好,术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全,万一麻醉过深,可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全,其实不然。此种手术有其特殊性,如果过浅,则易引起喉痉挛或声门不松弛,在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

(2)异物钳的使用:

①Jackson氏异物钳:能通过内径为3.5~4mm的细支气管镜,在钳子上可配不同钳蕊,可以钳取花生、瓜子等,目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点,只要掌握好此特点就能很好使用。

②鳄口式钳:此钳力量较大,抓物牢固,适于较大异物。但钳子本身较粗,只适用于较大儿童和成年人。

③反张钳:对于塑料笔帽或有孔的管状异物,可用反张钳。

④Fogarty气囊导管:适用于有孔的异物,即以该导管穿过异物小孔后,将气囊充气,然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下,这样就形成了异物深部的气管腔内的负压,取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验,在取塑料笔帽时,如能看见其非盲端的壁缘,可夹住后轻轻活动,使深部负压减轻,然后取出。

⑤三爪钳:至于豆类异物,如异物在气管内停留时间长,异物被浸泡变软,则较易取出。如为硬性豆类,则取出较困难,可用三爪式钳取,此种异物通过声门时亦较困难和危险,如取不出,视情行气管切开,然后自切开口处将异物取出。

(3)避免多次进镜:用硬性支气管镜取异物,不宜多次进镜,即使较难取之异物,也不宜反复多次进镜,以免术后引起声带水肿致呼吸困难,使气管切开病例增多。刘治民等认为,1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下,最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底,应暂停手术,待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难,用肾上腺皮质激素仍不能缓解者,应行气管切开,以避免窒息死亡。

(4)小儿活动性异物应及时取出:对小儿支气管异物应特别重视,因其声门裂狭小,极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短),应及时手术取出,不应耽搁观察。

(5)警惕同时吸入多块异物:一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见,在1次进镜取出异物后,应再进镜检查是否还有异物。青岛医学院曾遇1例小儿患者,1次进镜取出半个芸豆种,但患儿呼吸困难不缓解,吸气性三凹征明显,误认为喉头水肿,用肾上腺皮质激素不缓解,遂行气管切开。于切开口处进镜检查,见气管内还有异物,取出后见为一整个芸豆种。此患儿呼吸困难持续时间长,缺氧致脑水肿、肺水肿而死亡。

(6)支气管镜检查常备麻醉喉镜:建议在行支气管镜检查时,尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根,检查下咽腔和声门裂,见到异物即可取出,避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源,使用起来很方便,常常可解燃眉之急。

(7)必要时气管切开:对于呼吸道异物患者,应尽可能避免施行气管切开术,这是众所周知的。但对确需行气管切开者,也应果断执行,否则将延误抢救时机,造成不应有的后果。下列情况应行气管切开术:

①手术中多次反复进镜,术后出现喉头水肿致明显吸气性呼吸困难,及时给予较大量的肾上腺皮质激素后观察,呼吸困难仍不缓解者。

②异物较大而形状特殊,术前估计异物较难通过声门裂,应先行气管切开,自切口处取出异物。或经声门裂取,如不成功,再从气管切开口处取出。术前估计情况不足,术中出现异物不能通过声门裂或滑脱引起窒息,经过抢救患者情况改善后,行气管切开术,自切口处取出异物。

③遇有呼吸困难的气管、支气管异物患儿,如因设备或技术条件所限,不能立即行支气管镜取异物术,应先行气管切开术,以缓解呼吸困难。如有可能,自切开口处取出异物。

(责任编辑:李雪 )

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