恶性胸腔积液的治疗方案剖析

近年发病率增高，占所有胸腔积液（胸液）的20%～40%，占成人胸腔积液的40%～50%，以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤转移为最常见。起病大多较缓，胸痛较明显且持续加重，胸液生长迅速，可产生胸闷气短、严重端坐呼吸、发绀等压迫症状，食欲差、乏力、体重下降以致恶病质等。胸部X线及CT检查，有助于诊断。

恶性胸腔积液

恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。

恶性胸腔积液诊断

（1）胸液检测：多为血性渗出液，或开始时非血性，以后转为血性；白细胞（WBC）计数>5×109/升，以淋巴细胞（L）为主；乳酸脱氢酶2（LDH2）升高，乳酸脱氢酶4，5（LDH4，5）降低；胸膜间皮瘤，透明质酸酶升高，>8纳克/毫升（ng/ml）；胰腺肿瘤，淀粉酶（AMY）增高；癌胚抗原（CEA）增高，>15纳克/升（ng/L），胸液/血清（CEA）>1。

（2）胸膜活检等：找到癌细胞，可以确诊；胸液细胞学检测，找到癌细胞，染色体有数量和结构的异常，可以确诊。

恶性胸腔积液的治疗

全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

恶性胸腔积液偏方

1）葶苈子、大枣、桃仁各l0g，桑白皮、白术各15g，茯苓、龙葵各20g，猪苓、半枝莲各30g，桂枝3g等。

[制用法] 本方亦可随症加减。每日1剂，水煎服。并用抗瘤消炎丸（含牛黄、麝香、乳香、没药、薏苡仁、海马等）。化疗30例，根据病变部位和性质选用化疗药物；放疗2例，酌用蛋白、血浆、抗生素、利尿药、解热镇痛药及肾上腺皮质激素等。行胸腔或心包腔穿刺抽尽积液后，用丝裂霉素6～l0mg或顺铂40～80mg，加生理盐水20～40ml，个别用噻替哌30mg腔内注入，然后注入地塞米松l0mg，令患者平卧，根据胸水量决定注药间隔时间，有效后停止抽液。

2）葶苈子、太子参各15g，大枣6～10枚，黑丑、白丑、白术各l0g，桑白皮、黄芪各12g，仙鹤草20g，田三七3g。

[制用法] 每日1剂，水煎服。第2周开始，在B超或电透下定位抽胸水后，用卡铂l00mg，地塞米松20mg，加生理盐水20ml，胸腔内注射，隔周1次。

3）葶苈子、白芥子、紫苏子、杏仁各12g，五味子3g，地龙15g。

[加减] 邪热犯肺者，加柴胡、黄芩、全瓜蒌；肺肾阴亏者，加沙参、麦冬、天花粉；气虚阳微者，加党参、黄芪、白术、茯苓、附子、桂枝、杜仲等。

[制用法] 每日1剂，水煎分2—3次内服。与对照组20例，均用多柔比星20mg/m2，加生理盐水20ml，胸腔内缓注。注射后2～4小时内，嘱患者反复变换体位，使药液和胸膜广泛接触。积液>中等量先抽液（酌情每10日抽液1～2次，每次<800ml），后注药；积液少不抽液。均10日1次，3次为1个疗程。