非典型心肌梗死，不响的“炸弹”

　　案例摘要(载自本刊1999年第9期《家庭急救》栏目)：

　　1陆名丰，60岁。以前登6层楼健步如飞，如今中途要休息；

　　2体查除了血脂稍偏高外，均在正常范围；

　　3这天，老陆照常散步。老陆在路上已感到有点头晕，谁知回到家门口，突然神志不清，倒在地上，并口吐白沫、四肢发冷。

　　一、回顾“典型心肌梗死”本刊两年前(1997年第8期)在本栏目发表了劳大伯患“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死”的急救讨论。当时，我们结合读者来信，把“心肌梗死”的主要特点综合为：

　　1剧烈而频繁的心绞痛是心肌梗死的先兆。

　　2剧烈而持久的胸痛伴有昏厥和出汗是心肌梗死的典型发病表现。

　　3心肌梗死的并发症(休克、心力衰竭、心率失常)，是导致心肌梗死患者死亡的主要原因。

　　提醒读者：心绞痛是一种急性、暂时性心肌缺血缺氧所引起的临床综合征，它常在冠状动脉硬化引起脉管腔狭窄，供血量减少的基础上，由运动、情绪激动、饱餐、气候急剧变化、用力大便、过度疲劳等因素诱发。尽管“剧烈而频繁的心绞痛”是心肌梗死的先兆、“剧烈而持久的胸痛伴有昏厥和出汗”是心肌梗死的典型发病表现，但并非所有的“心肌梗死”都如此“典型”。应警惕非典型心肌梗死，以免误诊而贻误抢救。

　　二、不典型心肌梗死并不少见本次讨论的案例就是一例“不典型心肌梗死”。陆名丰经理“突然神志不清，躺倒在地，口吐白沫，四肢发冷”的情况，使不少读者产生了“误诊”，以为陆经理“属于神经系统的问题”，有的认为是“中风”，有的认为是“癫痫”……其实，陆名丰出现的“神经系统症状”，是“心肌梗死”的一种表现。临床表现不典型的心肌梗死病人并不少见。根据有关报道，在我国的心肌梗死患者中，有1/3以上的患者，其临床症状是不典型的。习惯上称它们为“不典型心肌梗死”或“非典型心肌梗死”。如果不警惕非典型心肌梗死的存在，就容易造成漏诊、误诊。部分读者错误地把“心绞痛”当做“心肌梗死”的必备条件，而事实上，某些“无痛型心肌梗死”仅表现为突发性心律失常、呼吸困难、眩晕，或伴呕吐、心衰、急性肺水肿、晕厥、休克、意识丧失等，并未见到“心绞痛”的症状。陆名丰经理正是属于这一情况。由于“无痛型心肌梗死”在老年人特别多见，所以老年人出现难以解释的上述症状或不适，都应想到心肌梗死的可能，要及时采取有效的救护措施。

　　三、心肌梗死的症状可多变“心肌梗死”常见的典型症状是激烈、持久的心前区及胸骨后疼痛，伴出汗和休克。但“心肌梗死”也有许多“不典型”的临床表现。

　　1“无痛”。没有“心绞痛”症状的心肌梗死称“无痛性心肌梗死”，多在老年人中见到。这与冠脉突然闭塞，尚未释放足量的“致痛因子”以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。据统计，65岁以上的老年心肌梗死患者，10％～20％是“无痛性心肌梗死”。

　　2痛的部位多变。有的“心肌梗死”患者的主诉是“上腹部痛”或“肩痛”或“咽喉痛”或“耳痛”或“牙痛”等等。因此，在外科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到“心肌梗死”的患者。他们根本没有想到自己是“心血管”方面的疾玻

　　3其他系统的症状。非典型心肌梗死可以表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状；也可以表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清，类似脑血管病的症状。容易误诊为胃肠炎或脑血管玻一部分参加讨论的读者恰好被这些“非典型”的表现所迷惑，认为陆名丰经理患“脑血管意外”。

　　四、就地应急抢救莫迟延“心肌梗死”的应急抢救措施是否正确，对预后有极大的影响。不正确的做法，例如“赶紧送往医院”、“扶起端坐”只能是“好心干坏事”，甚至断送了病人的生命。家庭现场急救尤其是注意“心肌梗死”时“心律失常”和“休克”带来的威胁。现把福建省龙岩郑郁施、山东省邹城徐舰浙江省乐清陈显飞等一批读者提出的合理意见综合如下：1绝对卧床休息。不能让患者随意走动、用力；对神志不清的患者也不宜随便搬动，减少患者心肌耗氧量，避免加重心律失常和休克。2就地有效抢救。尽快给急救中心或有抢救危重病条件的医院打电话，要求医务人员马上前来就地抢救，待心率、心律、血压稳定，脱险，才轻抬轻搬，送病人到医院继续治疗。3随时应急复苏。在医生来到之前，要不间断地观察病情变化，病人突然面色青紫、抽搐、大叫一声、口吐白沫、意识不清、呼吸微弱、呼吸停止、瞳孔扩大都是病情加重的表现。严重的心律失常可导致心跳骤停，发生猝死，此时，必须争分夺秒在病人胸前区重捶1～2下，然后坚持做胸外心脏挤压和口对口人工呼吸，以等待医生到来，为抢救赢得时间。4有条件者吸入高浓度氧。尽快给病人吸入高浓度氧气，一般不少于30分钟。5其他有效措施。使用平时防备心绞痛的药物，如舌下含硝酸甘油片，每3～5分钟一片(一般控制在5片以内)，以图减轻心肌缺血，若同时口服阿司匹林03毫克对减少梗死面积和血栓形成有显著效果；其他麻醉性药、镇静药及抗心律失常药物，应在医生指导下应用；对不同类型的心律失常，有一些不同的“简易处理办法”，如“憋气”、“压眼球”、“诱发恶心、呕吐”等，但一般要经心电图检查确定心律失常的类型才能有针对性地使用。

　　五、警惕非典型心肌梗死本讨论案例说到陆经理曾专程到县医院做体格检查，寻求“容易疲劳”的原因，结果“除血脂稍偏高外，血糖、血压、心电图等均属正常范围”，也就不以为意。直至有一天“突然神志不清，躺倒在地，口吐白沫，四肢发冷”还不知道是怎么一回事。事前完全没有怀疑“心脏有毛脖的可能。心电图是诊断心肌梗死最简单最准确的检查手段。然而，不能因为一次“心电图正常”便排除心肌梗死的可能性。有的心肌梗死患者，发病初期心电图正常，但再过一段时间，也许30分钟，也许几个小时，就会出现典型的心肌梗死图形。所以要反复多次检查心电图，特别是面对没有典型的心肌梗死症状的患者，心须有对发生心肌梗死可能性的高度警惕，才能做到早期诊断、及时正确进行治疗。

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